晚期青光眼的治疗

　　青光眼性视神经损害的机制为多因素原因，眼压并非青光眼性视神经损害的#危险因素。非眼压性危险因素有年龄、种族、青光眼家族史、近视、糖尿病、外周血管病、低血压导致低灌注、血管痉挛等。因此，青光眼#先要降低眼压，其次还要采取综合治疗的方法。

　　1.降低眼压至安全水平 每个人对眼压的耐受能力不同，青光眼每个阶段对眼压的耐受力也不同，晚期青光眼眼压应降至10.24~15.88mmhg以下才能达到安全水平。

　　(1)药物治疗 ：一旦确诊慢性开角型青光眼或闭角型青光眼为晚期改变，就不宜单纯药物治疗。长期药物治疗可能会因为药效减弱或患者不能坚持用药而影响药效。如果按传统观念现用药物治疗，再观察眼压、视野、视神经有进一步发展后再决定手术的话，晚期青光眼的进一步损害必将是视野及视力的丧失。此外，近年来的研究表明，局部抗青光眼药物的长期治疗可导致球结膜天疱样改变及细胞学改变，引起滤过性手术后滤过泡瘢痕化，影响手术疗效。因此，药物治疗只是作为手术前降眼压的辅助措施。

　　(2)手术治疗：①滤过性手术，晚期青光眼仍可#小梁切除术。近年来，随着显微镜手术的发展，手术技术的改进，如术中前房内注入平衡盐水或粘弹性物质、巩膜瓣密闭缝合、巩膜瓣可拆除缝线缝合或术后氩激光拆线，以及抗瘢痕药物应用等，可明显减少术后早期低眼压、浅前房、防止术后滤过泡瘢痕化以及其他并发症，大大提高了手术成功率。手术降压效果较好且较稳定。有人认为巩膜灼滤术(Scheie术)降压效果较小梁切除术好，但并发症相对较多。如视野<5°者，为安全起见，仍#小梁切除术。晚期青光眼手术时要注意避免术中切开前房时房水溢出过快、眼压突然下降及术后眼压过低或急剧上升的一系列眼压上下较大幅度的变化，以减少术后视力突然丧失的因素。②青光眼房水引流物植入术，对于前房较深的晚期难治性青光眼，可考虑此手术。手术简单、操作少、术后眼压下降确。但手术中必须同时用MMC，必要时还应联合其他术式，以提高一次手术成功率。③睫状体冷凝术或睫状体光凝术，睫状体破坏性手术适用于晚期青光眼，尤其是中心视力差、眼压高、有疼痛症状者。对于管状视野而中心视力良好者尽量不用这些术式，因为术后一过性眼压升高会导致中心视力丧失。从术后炎症反应及一过性眼压升高较后者少，术后眼球萎缩发生率相对较少。如果对于某些特殊类型青光眼无法行滤过手术者可采取小范围、低能量的方法多次手术及结合局部药物降低眼压至目标眼压。④小梁移植术，该手术目的是用有功能小梁网取代病变小梁网。有人已用于动物实验及#期青光眼患者。其术后反应轻，术后一年观察，降压仍可达60%以上，视力右不同程度提高，并能解除疼痛症状。此术式为晚期青光眼提供了另一个颇具前景的治疗手段，但目前尚未在临床广泛开展。

　　2.非降眼压性综合治疗

　　(1)非眼压性危险因素的防治：①缓解血管痉挛，避免使用引起血管痉挛的诱发血管收缩的药物。②治疗与青光眼有相关关系的器质性疾病，包括糖尿病、高血压、外周血管病等，以及其他可能的诱因，如寒冷、尼古丁、紧张等。

　　(2)保护及预防视功能损害的药物治疗：尽管眼压降至正常水平，仍有少部分患者视野损害有进一步发展，因此，对于保护及预防视功能进一步损害的治疗应当引起重视。有研究表明，眼压充分降低后，神经轴桨流可恢复，青光眼视野可获得改善。国外报道钙通道阻滞剂硝苯地平，国内报道银杏叶、丹参、益脉康等对中晚期青光眼的视野有改善作用。其机制可能与扩张血管、改善视神经的血流关注有关。

　　总之，晚期青光眼的治疗目的趋向于手术降压及保护视神经等综合治疗。由于手术本身存在一定的并发症及危险性，要求手术医师应具备娴熟的手术技巧及丰富的临床经验，积极而又谨慎地对晚期青光眼患者进行手术治疗，尽量减少手术治疗，尽量减少手术并发症，尽量保护患者原有的视功能。